Заведующему МБДОУ № 1 г. Азова
Н.М. Пилипчук
____________________________________
(Ф.И.О. родителя)
________________________________

___________

ДОВЕРЕННОСТЬ
Я, ___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Доверяю забирать своего ребенка,
_____________________________________________________________________________
(Ф.И. ребенка, дата рождения)

следующим лицам:

1. _______________________________________________________________________
( Ф.И.О., данные паспорта)

__________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
( Ф.И.О., данные паспорта)

__________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
( Ф.И.О., данные паспорта)

__________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
( Ф.И.О., данные паспорта)

__________________________________________________________________________

______________
( дата)

_____________ / ________________ /
(подпись)

(расшифровка)