Справка о декларировании зарегистрированных граждан

Я, _______________________________________________________________
Зарегистрированная
(ый)
адресу: ___________________________________________________________

по

Сообщаю о том. что совместно со мной по данному адресу зарегистрированы следующие граждане:
i
______________________________________________________________________________
№
Фамилия, имя, отчество
Дата
Родствен
Начало
п/п
ные
рождения Паспортные данные
регистрации
связи
(число,
(данные
месяц,
свидетельства о
год)
рождении) (Серия,
номер, дата выдачи)

Сведения о зарегистрированных гражданах внесены на основании оригиналов предоставленных
документов.
Я предупрежден (а), что несу ответственность за достоверность внесенных в справку сведений
и в случае недостоверности предоставленной мной информации о зарегистрированных по данному
адресу гражданах предоставление мер социальной поддержки член ам моей семьи может быть
прекращено.
Достоверность внесенных
сведений в справку
подтверждаю

Дата заполнения справки «
Принял
специалист

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

» 20 г.

Дата принятия справки « ___ » ________________ 20 ___ г.